Председателю комитета по труду
                                                 и социальной поддержке населения
                                                 администрации города Невинномысска
Морозовой  Наталье Ивановне                                          	
                                                 (фамилия, имя, отчество руководителя)
                                                от гражданина(ки):____________________________
                                           	
                                                     (фамилия, имя, отчество)
                                                  номер телефона:
                                             	
Заявление N		
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1.	Я являюсь ( при необходимости нужное отметить)
5	пользователем жилого помещения государственного (муниципального ) фонда;	
5	наниматель  жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде;	
5	членом  жилищного  или жилищно-строительного кооператива ;	
5	собственником жилого помещения.	

2. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N
п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки) да/нет	
	
	заявитель		

	
			
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг 
Счет 	
указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до востребования с реквизитами; через организации связи; из кассы уполномоченного органа
Одновременно прошу учесть доходы граждан, не зарегистрированных по указанному выше адресу (1):

N
п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации	

       2. Представленные мною документы и копии в количестве -		шт., в том числе:	
       - о принадлежности к членам семьи		шт.;	
       - об основании владения и пользования жилым помещением		шт.;	
       - о доходах заявителя и членов его семьи		шт.;	
        - о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги и наличии (отсутствии)	
задолженности по платежам		шт.;	
        - о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и	
коммунальных услуг		шт.;	
       - о регистрации по месту жительства		шт.;	
        - о гражданстве		шт.;	
        - другие	.	
3. Особые обстоятельства:	
4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

подпись заявителя		

ФИО	«    »	

дата	

        Заявление и документы в количестве		
шт. приняты	

подпись должностного лица		

ФИО	«   »	

дата	
(1)	указываются данные о гражданах, являющихся по отношению к получателю субсидии или членам его семьи супругом (супругой); родителями или усыновителями несовершеннолетних детей; несовершеннолетними детьми, в том числе усыновленными

Приложение
к заявлению о предоставлении
субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг

Да/Нет	Получаете ли Вы и (или) члены Вашей семьи следующие виды доходов	
	выплаты (предусмотренные системой оплаты труда), учитываемые при расчете среднего заработка;	
	средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством;	
	компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;	
	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников;	
	пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров;	
	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;	
	стипендии, выплачиваемые обучающимся в образовательных организациях начального, среднего и высшего профессионального образования;	
	пособие по безработице, материальная помощь и иные выплаты безработным гражданам;	
	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам;	
	ежемесячное пособие на ребенка;	
	ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях трудового договора и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-летнего возраста;	
	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту;	
	ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ и учреждений уголовно-исполнительной системы;	
	ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;	
	доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, земельных паев), транспортных средств;	
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы);	
	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ и др. органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством РФ;	
	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел РФ, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов РФ, других органов правоохранительной службы;	
	оплата работ по гражданско-правовым договорам;	
	материальная помощь, оказываемая работодателями своим работникам, в том числе бывшим, уволившимся в связи с выходом на пенсию по инвалидности или по возрасту;	
	авторские вознаграждения, получаемые в соответствии с законодательством РФ;	
	доходы от занятий предпринимательской деятельностью или крестьянского (фермерского) хозяйства;	
	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации;	
	алименты, получаемые членами семьи;	
	проценты по банковским вкладам;	
	наследуемые и подаренные денежные средства;	
	денежные выплаты, предоставленные гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;	
	доходы, полученные от сдачи жилых помещений в поднаем;	
	компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;	
	денежные средства, выделяемые опекуну (попечителю) на содержание подопечного;	
	денежные средства, направленные на оплату обучения в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, в случаях, когда такая оплата производится не из собственных доходов обучающихся либо проживающих совместно с ним членов его семьи, а за счет средств иных лиц, предоставляемых на безвозмездной и безвозвратной основе;	
	доходы, полученные от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов;	
	доходы охотников-любителей, получаемые от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья либо мяса диких животных;	
	другие виды доходов, не указанные в данном списке:	
Я подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и исчерпывающие. Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности за предоставление неполных или заведомо недостоверных сведений и документов и согласны на проведение их проверки.
Заявитель:

расшифровка подписи заявителя, подпись

дата предоставления информации	Информацию принял(а):

расшифровка подписи должностного лица, подпись должностного лица

дата принятия информации